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Manual de Airbus tem instruções contraditórias para pouso com reverso pinado

O piloto Marco Aurélio Incerti de Lima pilotou o Airbus da TAM no mesmo dia do acidente. E confirma que não colocou os manetes na posição recomendada pela Airbus, como informaram dados da caixa-preta do avião.

Lima pilotou o Airbus, antes da equipe que estava no comando na hora do acidente. E não colocou os dois manetes na posição de reverso: o da direita (do reverso pinado) ficou na posição de ponto morto. Isso aparentemente contraria determinação da Airbus.

Mas o co-piloto Daniel Alves da Silva diz que não. E cita em sua defesa nada mais nada menos que o manual da Airbus:

“O próprio manual da Airbus diz que, em caso de reverso pinado e (pouso em) pistas contaminados [molhadas e escorregadias], sendo o manete colocado em reverso máximo, aumenta-se a distância de parada em cerca de 55 metros”.

Portanto, para a mesma situação a Airbus sugere dois comportamentos diferentes. E depois ainda querem colocar a culpa nos pilotos.

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10 de agosto: Dados das caixas-pretas mostram informações conflitantes da Airbus

No cruzamento dos dados das caixas-pretas do Airbus A320 da TAM, realizado pela reportagem da Folha citada aqui, há um desdobramento que mostra comportamento contraditório entre o que diz o manual do Airbus e a aeronave.

Na leitura da caixa-preta há registro de erro num outro pouso em Congonhas cometido pela tripulação que antecedeu a do comandante Kleyber Lima à frente do Airbus, no mesmo dia do acidente. Só que o erro teria sido cometido após o avião tocar a pista.

Segundo os dados registrados, os pilotos desse vôo anterior colocaram ambos os manetes em "idle" (ponto morto) corretamente antes de pousar. Mas, depois, o piloto, identificado como comandante Felga, acionou o reversor apenas da turbina esquerda e deixou o manete direito, da turbina com reversor inoperante, em "idle".
A norma da Airbus, em vigor há cerca de um ano, é para acionar ambos os reversores, inclusive o que está inoperante.
Nesse momento, haverá um alerta de falha do reversor do lado afetado, além de um comando do computador de bordo para retornar o manete para "idle" temporariamente. Isso deve ser ignorado, segundo a orientação do fabricante.

Entenderam? O computador emite um comando e o manual diz que ele deve ser ignorado. E depois a culpa ainda é do piloto...É um absurdo!

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Especialista em segurança alerta para ‘armadilha’ do Airbus A320

Da BBC Brasil:

O diretor de engenharia e operações técnicas da Associação Internacional de Segurança Aérea (Iasa, na sigla em inglês), John Sampson, disse à BBC Brasil que o sistema de reverso do Airbus 320 tem "uma armadilha mortal".

Sampson critica o fato de que uma falha de equipamento ou um erro no posicionamento do manete de uma das turbinas, na hora do pouso, desative o sistema de frenagem automática da aeronave.

A Iasa é uma organização internacional sem fins lucrativos que investiga acidentes e elabora análises sobre a segurança na aviação.(...)

Posição neutra

No momento da aterrissagem, a Airbus determina que os manetes de ambas turbinas devem ser colocados em ponto morto (posição neutra do manete [idle]) e, em seguida, levados à posição de reverso, que inverte o fluxo de ar nas turbinas e ajuda a parar a aeronave.

O procedimento é sempre igual, mesmo que um dos reversos esteja travado, como era o caso do avião da TAM.

"(O problema é que) se um dos manetes ficar para cima (ou seja, na posição de aceleração [climb]), os spoilers não são acionados, os freios automáticos não operam e a turbina (com o manete na posição de aceleração) começa a ganhar potência, porque o acelerador automático é acionado após o avião tocar o chão. Tudo isso acontece, mesmo se o outro manete está na posição correta de reverso", disse Sampson, em entrevista à BBC Brasil.

Os dados da caixa-preta do vôo 3054 da TAM sugerem que foi isso que aconteceu em São Paulo.

Segundo os registros, um dos manetes teria ficado na posição de aceleração enquanto o outro estaria na posição de desaceleração.(...)

Mudanças na operação

(...) Desde o lançamento do A320, há praticamente duas décadas, pelo menos duas mudanças já foram feitas na operação por causa de acidentes.

Uma das mudanças foi ampliar os sistemas sonoros que alertam os pilotos quando os manetes estão em posição errada.

(...) No caso do acidente da TAM, a caixa-preta teria registrado dois sinais de alerta para a condição do manete, um pouco antes do avião tocar o solo e outro quando ele já estava na pista.

Para que você tenha uma idéia do tamanho do erro que teria cometido o piloto (caso ele realmente o tenha cometido) clique aqui e veja a posição onde os manetes deveriam estar, e aqui para ver a posição onde o manete direito estaria. (clique aqui para ler a reportagem completa da BBC Brasil)

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Acidente com Airbus A320 da TAM: Da explosão à revelação do conteúdo da caixa-preta
O dia-a-dia da tragédia no Blog do Mello

Na noite do acidente:

. Pilotos de outros aviões comentam via rádio nomes dos possíveis comandante e co-piloto do Airbus da TAM (na noite do acidente, o Blog do Mello revela nomes do piloto e do co-piloto, que só foram anunciados na manhã do dia seguinte. Ouça o diálogo)
. Imagens exclusivas do acidente da TAM, segundos após a explosão do avião (as primeiras imagens do acidente, ainda antes da chegada dos bombeiros)

No dia seguinte:

. Blog do Mello fura grandes grupos da mídia na cobertura do acidente do Airbus da TAM em Congonhas

Dois dias depois:

. Credibilidade de O Globo explode junto com Airbus da TAM

Na manhã do terceiro dia:

. Briga de pilotos e computadores pode ter causado acidente com Airbus da TAM

Quatro dias depois:

. Tragédia com o Airbus da TAM: o top-top de um e o dos outros

Quinto dia:

. Tragédia com o Airbus da TAM: O que as seguradoras são capazes de fazer para não pagar o seguro (com imagens exclusivas de Sicko, último filme de Michael Moore)

Uma semana depois:

. Para TAM, o lucro está em primeiro lugar

Oito dias depois:

. Outros acidentes com Airbus mostram conflito homem-máquina
. Acidente com vôo JJ 3054 da TAM: Briga dos pilotos com sistema FBW (Fly-by-wire) do Airbus? (com imagens)

Dez dias depois:

. História do acidente com Airbus da TAM começa a ser recontada

11 dias depois:

. Acidente com Airbus da TAM: A culpa é do mordomo - quer dizer, do piloto

12 dias depois:

. Aeronáutica confirma que manete de Airbus da TAM estava na posição errada

13° dia:

. El Pais: Acidente com Airbus A320 da TAM (animação em flash do jornal espanhol recria o acidente)

Duas semanas depois:

. Acidente da TAM em Congonhas: Continua exploração da dor de parentes das vítimas

15 dias:

. Avião da TAM da tragédia de Congonhas voava com toneladas de combustível a mais

1° de agosto:

. O conteúdo da caixa-preta de voz do Airbus A320 da TAM
. Briga de pilotos com sistema Fly-By-Wire do Airbus da TAM pode ter causado o acidente
. Companhias de seguro podem ter que pagar US$ 5 bi a vítimas do acidente com Airbus da TAM
. Fabricante do Airbus A320 sabia da possibilidade de problemas na aterrissagem com reverso pinado

2 de agosto:

. Todo dia um Airbus A320 da TAM apresenta problemas

5 de agosto:

. Transcrição em português do diálogo dos pilotos na caixa-preta do Airbus da TAM pode desvendar mistério sobre a causa do acidente

10 de agosto:

. Furo de reportagem da Folha revela cruzamento de dados das caixas-pretas do Airbus da TAM

. Dados das caixas-pretas mostram informações conflitantes da Airbus

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Fabricante do Airbus A320 sabia da possibilidade de problemas na aterrissagem com reverso pinado

Está no Blog do Fernando Rodrigues uma informação muito importante. Segundo ele, a fabricante do Airbus já reconheceu anteriormente o problema na interface homem-máquina, quando há problema num dos reversos, que comentei aqui. Para alertar os pilotos, ela criou um dispositivo, já instalado em muitos dos Airbus A320, “que emite um apito contínuo e faz acender uma luz vermelha na cabine quando há conflito de posicionamento dos manetes no pouso”.

Segundo Fernando Rodrigues, uma repórter da Folha tentou contato com a TAM para que a empresa informasse se o Airbus acidentado tinha o equipamento instalado. Não conseguiu resposta, o que deve querer dizer que não.

As perguntas que ficam são: Por quê? Culpa de quem, da Airbus ou da TAM?(leia a postagem completa do Fernando Rodrigues clicando aqui)

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Companhias de seguro podem ter que pagar US$ 5 bi a vítimas do acidente com Airbus da TAM

Agora vai começar a guerra de versões espalhadas pelas companhias de seguro de um lado e pelos advogados das vítimas do outro.

Como sempre rápidos no gatilho, advogados americanos do peruano naturalizado norte-americano Ricardo Tazoe, que morreu no acidente, ajuizaram uma ação na Justiça Federal da Flórida (EUA) contra a TAM, Airbus, e outras duas empresas responsáveis pelas partes mecânicas da aeronave, turbinas e freios, segundo a Folha Online.

A ação não estabelece um valor. Segundo [o advogado] Martinez-Cid, um juiz federal estabeleceu recentemente o valor de US$ 25 milhões de indenização a familiares de uma vítima de um acidente aéreo ocorrido em Boca Raton, na Flórida.

Como são 199 (até o momento) as vítimas, dá quase US$ 5 bi. Portanto, mais do que nunca é hora de estar atento para não se deixar manipular.

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Briga de pilotos com sistema Fly-By-Wire do Airbus da TAM pode ter causado o acidente

Como afirmei logo após o acidente, o conteúdo da caixa-preta de voz dá margem a que se interprete que uma briga de pilotos e computador pode ter causado acidente com Airbus da TAM. O sistema Fly-By-Wire do Aiburs A320 nasceu polêmico e continua assim.

O A320 tornou-se referência em tecnologia, com avanços inéditos: é o primeiro avião comercial totalmente FBW (Fly-by-wire) do mundo, e uma novidade que provocou polêmica: dispensando os manches de controle, substituídos por side-sticks, mais parecidos com joysticks usados em vídeo games. Além disso, os computadores do avião "assumiriam o comando" da aeronave caso alguns parâmetros de controle fossem desrespeitados. Essa filosofia de controle foi duramente criticada pelos concorrentes.

Tanto assim que, no princípio de operações, esse radical avanço tecnológico provocou pelo menos 3 acidentes fatais, em que as tripulações "brigaram" com a máquina pelo comando da própria.

O detalhe em negrito dessa citação da Wikipedia sobre o Airbus A320 mostra o que pode perfeitamente ter acontecido. O avião, ao tocar o solo, ainda desenvolvia grande velocidade e, por algum motivo (talvez o manete na posição errada), o computador "leu" que o Airbus iria decolar e não pousar. Por isso, não permitiu a abertura dos spoillers (que se abrem sobre as asas e ajudam a parar o avião) e deu ordens para aceleração, mesmo com o reverso esquerdo funcionando, o que acabou fazendo com que o avião desse uma guinada à esquerda. Isso explicaria por que o piloto não conseguiu desacelerar [Hot 2: Desacelera!Desacelera!...Hot 1: Eu não consigo, eu não consigo!] o avião: o computador não deixou.

O computador, sabemos, é capaz de zilhões de operações, mas, "mentalmente", é como o português de anedota, entende tudo ao pé da letra. A partir do momento em que "leu" que o Airbus iria decolar, preparou-se para isso e não permitiu nenhum comportamento em contrário. Deu-se a tragédia.

Culpar o piloto pelo ocorrido é o procedimento usual dos fabricantes do Airbus nesses casos, mesmo que a repetição de acidentes com o mesmo perfil aponte para uma falha na interface homem-máquina. O culpado não pode ser apenas o piloto, todo o processo tem que ser repensado, antes que se repitam novos acidentes.

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O conteúdo da caixa-preta de voz do Airbus A320 da TAM

Da Folha Online:

Hot 1 e Hot 2 são os comandantes. Eles eram Henrique Stephanini Di Sacco, 53, e Kleyber Lima, 54.

Hot 1: Está ok? Tudo certo?
Hot 2 diz que está tudo OK na cabine e pergunta onde irão pousar.
Hot 1: Eu acabei de informar.
Hot 2: Eu não ouvi, desculpe, ela falando.
Hot 1: Mas ela ouviu. Congonhas.
Hot 2: É Congonhas? Que bom. Ela deve ter ouvido, obrigado.
Hot 1: Lembre-se que temos apenas um reverso.
Hot 2: Sim, nós só temos o esquerdo.

TAM 3054 reduz velocidade para aproximação e chama a torre.
Hot 1: Boa tarde.
Hot 2: Boa tarde
Hot 1: Torre de São Paulo, aqui é TAM 3054.
Torre: TAM 3054 reduza a velocidade mínima para aproximação. O vento é norte 106.
Hot 1: Eu vou reportar quando estiver ok.
Torre: Autorizado.

[Ele voava a 6.000 pés. Os trens de pouso descem.]
[Check list final. Uma verificação indica que a aeronave passa por Diadema.]

Piloto avisa cabine de comando de que estava pronto para pousar.
Hot 1: Aterrissando sem azul. Pista de chegada à vista, pousando.
Um dos comandantes pergunta à torre sobre a condição da chuva, da pista, se ela está escorregadia.
Hot 1: TAM em aproximação final a duas milhas de distância. Poderia confirmar condições?
Torre: Está molhada e ainda escorregadia
Torre: Eu reportarei quando a 35 estiver liberada. 3054 na final.
Torre responde que outra aeronave está começando a decolar.

Torre: TAM 3054. 35 à esquerda. Autorizado para pousar. A pista está molhada e escorregadia. O vento é 330 a 8 nós.
Hot 1: 330 a 8, é o vento.
Torre: Checado, 3054, 3054 Roger. O pouso está liberado. O pouso está liberado.

[Piloto automático desconectando. Som de três cliques indica a reversão do CAT 2 ou 3 para CAT 1, ou seja, para aproximação visual.]

Torre: Inibido a descida para mim. Tira o sinal.
Hot 2: Um ponto agora. Ok?
Hot 1: Ok.
Torre: Ok. Retardar, retardar.

[Som do movimento do acelerador. Barulho do motor aumenta. Som de toque na pista.]

Hot 1: Reverso 1 apenas. Spoilers nada.
Hot 2: Olhe isso! Desacelera! Desacelera!
Hot 1: Eu não consigo, eu não consigo. Oh, meu Deus! Oh, meu Deus!
Hot 2: Vai! Vai! Vira! Vira! Vira!

[Som de batida. Pára som de batida.]

Torre: Ah, não.

[Som de gritos. Voz feminina. Som de batida.]

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Aeronáutica confirma que manete de Airbus da TAM estava na posição errada

Reportagem da Veja desta semana, já comentada aqui, mereceu um esclarecimento da Aeronáutica. Em nota divulgada em seu site, a Aeronáutica afirma que A comissão que investiga o referido acidente não repassou, em nenhum momento, dados ou informações para pessoas estranhas à investigação.

Mas, logo em seguida, a Aeronáutica acaba fornecendo a informação desejada. Quando afirma que As hipóteses apresentadas na matéria estão entre várias outras que a comissão está investigando com a mesma profundidade, a nota confirma que o manete estava na posição errada, pois não é crível que a comissão trabalhe com a hipótese do manete na posição errada, caso ele estivesse na posição correta.

Portanto, agora está confirmado pela Aeronáutica que o manete estava realmente na posição errada.

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Acidente com Airbus da TAM: A culpa é do mordomo - quer dizer, do piloto

Um erro humano está na origem do pior acidente aéreo da história da aviação brasileira. As informações já obtidas por meio da análise das caixas-pretas do Airbus A320 da TAM – que no último dia 17 se chocou contra um prédio da companhia, causando a morte de 199 pessoas – indicam que o avião, ao pousar, não conseguiu desacelerar o suficiente por causa de um erro do comandante do vôo.

Assim começa reportagem da Veja deste final de semana. Parece que estão tentando dar ao trágico acidente com o Airbus A320 da TAM o mesmo final clichê dos antigos romances policiais, quando o culpado era sempre o mordomo – no caso, o piloto.

Segundo a Veja, quem comandava a aeronave no momento do povo era o comandante Kleyber Lima, e não o co-piloto Henrique Stephanini Di Sacco, como muita gente suspeitava – inclusive eu. Stephanini tinha pouca experiência com o Airbus e fora demitido da Gol, após apenas três meses de trabalho, por motivo não revelado pela companhia. Daí a suspeita sobre ele.

Ainda segundo a reportagem da Veja, o comandante Kleyber teria cometido o erro de não colocar o manete na posição de marcha lenta, conforme determinaria manual do Airbus, em caso de não funcionamento do reverso. Como não o fez, aconteceu o que se viu em Congonhas: enquanto um lado tentava parar o avião, o outro o acelerava. Deu no que deu.

Só que, como eu já havia adiantado aqui, três dias após o acidente, acidentes como esse já se repetiram com outros aviões do mesmo tipo. E a culpa não pode ser jogada apenas no piloto, como demonstrou Marcelo Ambrosio, em seu Blog Slot, que eu comentei aqui.

A reportagem da Veja mostra também que o mesmo “erro” foi cometido pelos pilotos de ao menos outras duas aeronaves do mesmo modelo, o A320 da Airbus. Fica claro que se o mesmo tipo de erro se repete, não se pode colocar a culpa apenas no piloto, mas na interação homem-máquina. O erro já deveria ter sido corrigido pela Aerospatiale, que fabrica o Airbus. Ou vão esperar um próximo acidente?

Não se pode abandonar também a TAM nesse episódio. A empresa afirma agora que o Airbus iria para a manutenção para consertar o reverso, imediatamente após aquela viagem, e que esse tipo de conserto só pode ser feito em São Paulo. No entanto, o mesmo avião que explodiu havia pousado em Congonhas um dia antes. Por que não foi recolhido e enviado para manutenção? A TAM afirma que o manual diz que o avião pode ficar sem o reverso por até dez dias.

Mas problemas com aviões da TAM estão se repetindo diariamente. Só para ficarmos no modelos Airbus A320, ontem um apresentou falhas no ar condicionado e na turbina número um. Na quinta-feira, também um Airbus que saiu de Maceió, com destino a São Paulo e escala na capital sergipana, não pôde seguir viagem porque o computador de bordo apresentava problemas. Outro teve de fazer manutenção preventiva não programada na noite de quarta-feira.

Fato é que já começou a guerra das versões. No primeiro momento, lança-se logo a culpa no mordomo, quer dizer, no piloto. O que não é novidade. Foi o que aconteceu no primeiro acidente com um Airbus, que é uma história escabrosa, cheia de contradições, fraudes e reviravoltas, que eu vou contar numa outra postagem.

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